贾永伟医生的科普号

腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择 腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最常见的原因之一，其发病机制是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。多数腰椎间盘突出症的患者经过牵引和加强腰肌锻炼等保守治疗症状可以得到缓解，但是约有15％的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗。 1934年美国哈佛大学医学院的Mixter和Barr首次用手术治愈腰椎间盘突出症，迄今，腰椎间盘突出症的手术治疗史已达70多年。经过大量的实验和临床研究，该病的诊断技术逐步完善，手术方式也有了很大的发展和创新。一、直视下后路腰椎间盘突出摘除术 传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠的手术方法，尤其是在基层医院比较常用的治疗手段，其手术适应证为:(1)症状严重,经严格的非手术治疗无效或反复多次发作者;(2)有明显神经根受压症状,造成神经根功能损伤者;(3)中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者,应尽早手术;(4)腰椎间盘突出伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脱,需同时做腰骶部融合者。 后路腰椎间盘突出摘除术，是治疗腰椎间盘突出症的经典手术方式，根据咬除椎板的多少,腰椎间盘突出症传统手术包括有全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术、椎板间开窗腰椎间盘突出摘除术3种方式。 全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路容易，手术视野较宽阔,可直接摘除髓核,对神经根减压充分,术后疗效肯定;但该手术方式的减压范围过大,会造成脊柱后柱结构的破坏，影响脊柱稳定性;术中有潜在的神经根和腹膜大血管损伤的危险;术后部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨,与硬脊膜或神经根粘连,致医源性椎管狭窄。 开窗式椎间盘髓核摘除是目前较常用的手术方法。具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少等优点，不足之处是暴露范围小。对椎板间隙较窄的椎间盘突出症患者采用小切口开窗潜行减压髓核摘除术，对中央型宽基底型腰椎间盘突出症钙化患者采用双开窗扩大减压椎间盘摘除术，均能充分显露突出的椎间盘、神经根和侧隐窝，手术定位准确、创伤小、出血少，最大限度保留腰椎后部结构的完整性，尽量减少硬膜囊粘连，手术时间短，康复快。椎间盘突出合并明显退行性变者，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术；同一间隙双侧突出或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，或合并脊柱明显退行性改变或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除术。二、直视下前路腰椎间盘摘除术 前路腰间盘摘除术由Halt于1950年首先报道。手术成功率大约82％一95％．但其对术者的操作技术要求较高。一般认为该术式优点有：手术不暴露椎管，不触动硬膜及神经根，避免损伤性炎症的发生；可避免硬膜外及神经根周围血肿、瘢痕和粘连；不破坏脊柱后方结构, 可减少术后腰椎不稳及腰椎滑脱的发生，可早期功能锻炼及下地活动。但无法在直视下判断椎间盘的突出情况及椎管、神经根管和神经根的具体情况，无法切除已脱入椎体后缘的椎间盘：有造成腹膜、输尿管、腹后壁血管及交感神经丛损伤的可能性。三、显微镜下腰椎间盘摘除术 传统后路全、半椎板切除摘除椎间盘髓核手术对腰椎三柱结构的完整性有不同程度的损害，对腰椎稳定性有一定影响，且有切口长、损伤大、病人需耐受较大痛苦、 术后恢复慢、 给病人带来较大的心理压力等缺点。腰椎间盘微创技术， 是指与传统切口手术相比创伤较小的技术和方法， 目前指那些采用非传统手术方法， 而借助一定的特殊手术器械或手段进行治疗的技术和方法。1975年Caspar率先开展显微镜下腰椎间盘摘除手术，其优点为:切口小,术野清楚,住院时间短和术后恢复快，但是由于暴露范围小,易遗漏极外侧腰椎间盘突出。 目前常用是显微腰椎间盘次全切除术，手术要在X线透视下进行,先插入导针,作1.5cm长的后正中旁切口，在手术显微镜下,行黄韧带侧方开窗,保留内侧的韧关节突,减少术后瘢痕形成,视需要行椎板切除,必要时行内侧小关节部分切除。牵开神经根,切开后纵韧带,次全切除椎间盘, 术中保持软骨板的完整性。探查硬膜外间隙及椎间孔有无游离椎 间盘存在。用脂肪移植块覆盖硬膜。其优点是:手术切口小,出血少,脊柱稳定性不受影响,术后恢复快。四、化学溶核术(chemonucleolysis，CN) 1964年Smith首先报道经皮后外侧椎间盘穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶的化学溶核术治疗腰椎间盘突出症，开创了脊柱微创手术治疗的先河。目前国内外采用较多的是溶栓剂为胶原蛋白酶，它能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不损伤邻近结构中的酶，且过敏反应更低，已取代木瓜凝乳蛋白酶。临床上主要有以下5种方法：(1)经皮斜刺或后方直刺椎间盘(盘内)注射法；(2)经皮椎间孔硬膜外侧隐窝突出物局部(盘外)注射法；(3)经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外侧隐窝穿刺法；(4)经皮棘突旁硬膜外注射法；(5)经皮切吸与胶原酶注射联合法。目前国外均采用盘内注射法注射，国内则盘内、盘外注射法均有使用。CT引导、C型臂X线影像监视也是唯一的安全保障手段。主要并发症包括胶原酶误入蛛网膜下腔、神经根损伤、硬膜外间隙感染、溶解期腹压增加导致髓核再脱出引起马尾神经综合征、截瘫等。因此，正确选择适应证、规范性操作可以减少严重并发症的发生。五、经皮椎间盘髓核切除术(percutaneous lumbar discectomy，PLD) 1975年Hijikata首次报道采用经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症，开辟了一条介于开放手术和保守治疗间的新途径，由于其优越的性能和操作的改进使之在全球迅速被推广, 具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、并发症少、操作简单等优点。但由于手术是在x线透视下并非直视下进行。术中无法切除突出的椎间盘组织，难以达到彻底减压。因而其适应症较局限，只限于单纯性和急性椎间盘突出症。六、关节镜下椎间盘切除术(arthroscopy microdiscectomy，AMD) 20世纪80年代末至90年代初，从1982年Schreiber率先将内窥镜技术引进经皮髓核摘除术中以后，许多学者将关节镜引入了这一领域，使用改良的关节镜称为椎间盘镜，以便更准确有效地摘除髓核，减少其盲目性。该术式具有创伤小，恢复快，疗效肯定，不影响椎间隙高度，有利于维持脊柱稳定性等优点。但是该项手术设备器械较昂贵。内窥镜下手术技巧掌握困难，需要经过严格的训练，不易普及。七、经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression，PLDD) 1987年 Daniel 率先报道采用激光治疗腰椎间盘突出症取得成功。经皮激光椎间盘减压术是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。该术式具有操作简便，安全有效，并发症发生率低等优点。但由于该技术并非直视下进行，其床治疗效果与其他技术无明显差异．且需要较昂贵的激光设备，目前国内开展较少。八、射频消融髓核成形术(nueleoplasty) 射频消融髓核成形术首先在美国于2000年7月用于临床治疗腰椎间盘突出症，是一种先进的治疗椎间盘突出症的微创技术。其特点是可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤(出血、坏死等)。该手术具有操作简单、安全、创伤小等优点，缺点是需要较高昂的设备投入。目前国内引入该技术时间尚短，有待于长期的随访以观察远期疗效及并发症。九、椎间盘内电热凝纤维环成形术(Intradiscal Electrothermal Therapy，IDET) 椎间盘内电热纤维环成形术是通过局部加热使纤维环内胶原纤维的三螺旋结构崩解、变性、收缩，从而使IDET椎间盘组织回缩，压力降低。各家报道IDET治疗后椎间盘内压降低程度不一致，但均有显著效。手术中经透视下将导针穿刺人椎间盘中心，自导针置入热阻丝，热阻丝穿过髓核并沿纤维环内侧壁弯曲，继续推进使其分布于整个纤维环的后部和后外侧部，缓慢加热电热丝，升温至80℃一90℃，维持4～5rain后拔出穿刺针。其治疗机制为：(1)局部热疗使产生裂隙的纤维环组织中的胶原纤维收缩，发生再颦形使撕裂处愈合；(2)加热灭活椎问盘内炎症因子及降解酶，从而消除化学性致痛因素；(3)热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢失活而失去接收和传递疼痛信号的能力；(4)深部热疗作用，改善椎管内的微循环。IDET治疗目前仍处于初始阶段，研究报道较少，其应用价值有待进一步验证。十、后路显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoseopy discectomy，MED) 后路椎间盘镜手术诞生于20世纪90年代，并成为微创脊柱外科中发展最快、应用最广的技术之一。1997年Foley 和Smith率先将显微内窥镜技术应用于LDH手术。1999年美国SOFAMORDANEK公司在原有MED技术上将其改进，推出第二代的M E T R x椎间盘镜系统。该手术系统由光学系统、图像采集系统及手术器械三部分组成，而且在图像质量、器械类型、操作空间上都有了明显的改善。手术在X线透视下，经C型臂定位后，通过16～18m m工作管道直接导入内窥镜及手术器械，清理椎管外软组织，椎板间开窗，牵开神经根，摘除突出髓核。不广泛剥离椎旁肌肉,只少量咬除椎板下缘,扩大椎板间隙,完全保留了脊柱中、后柱结构,不干扰正常的脊柱生物力学结构。M E D技术手术适应证与开窗术基本相似。最佳适应证是有明显神经根受压症状的单侧单节段侧方突出。合并有局限性椎管狭窄、侧隐窝或神经根管狭窄及椎间盘钙化者也可考虑M E D手术。 MED不仅对单纯性单节段的腰椎间盘突出症，而且对腰椎管狭窄、腰椎不稳及腰椎结核等复杂的腰椎问盘突出症，均有独特的优势和确切的疗效。其优点是治疗优良率高、适应症广泛且创伤小、术后恢复快、治疗费用低。不足之处在于术前定位错误、椎间隙感染、脑脊液漏、神经根及马尾神经损伤以及术后腰椎不稳等并发症，但是这并没有影响其在微创治疗腰椎系统疾病方面有着很好的应用前景。十一、经皮内镜下椎间盘切除术（PELD) 经皮内镜下椎间盘切除术是20世纪90年代中后期逐渐完善的较先进的脊柱微创技术。它是利用一组特殊的设备和器械，经后外侧途径，直接通过椎间孔“安全三角区”摘除突出的椎间盘组织，以达到脊髓和神经根减压和松解的方法，为关节镜或内镜下可视化手术。处理测隐窝狭窄、椎管狭窄时候，可以在直视下可进行最大限度地去除椎间孔内、外病变突出的髓核组织．对椎间孔内、外出口处神经根和椎管内的下行神经根都能进行充分减压和松解。由于手术是在局部麻醉下进行，患者始终保持清醒状态，当触及神经根时患者立刻出现触电样感觉，这种反应能及时反馈给术者，从而避免神经根受到损伤。椎间孔镜下和内镜下显微椎间盘摘除术与椎间盘内减压技术有本质的区别。十二、人工腰椎间盘置换术(artificial lumbar disc replacement，ADR) 人工腰椎间盘置换术是脊柱外科的新技术。它可以恢复椎间隙高度、应力传导和分布，维持椎间关节的有限运动，恢复病变椎间盘的运动学和负载功能，达到分担负荷、节段性稳定和节段性运动的目的。同时ADR可去除有损伤、炎症退变的椎间盘。减少自身免疫的来源和退变椎间盘诱发炎症的物质。从而缓解疼痛。目前的人工腰椎问盘在材料学及运动学上均与正常的腰椎间盘有一定的差距，且ADR术对医生的技术要求较高、手术创伤较大．价格昂贵等，这些都限制着该技术的广泛应用。十三、腰椎后路减压椎间融合术（PLIF）或经椎间孔减压椎间融合术(TLIF)PLIF手术（posterior lumbar interbody fusion后路腰椎体间融合术） Cloward通过将后路切除的椎板修成楔形骨块植于腰椎椎间，以此来恢复椎间高度，取得了良好的效果并得到快速推广，此后该方法即被称为PLIF。最初的PLIF手术是经过后路减压或/和髓核摘除术后,对融合的椎间隙进行植骨以达到椎体间融合的目的。为了克服单纯植骨后植骨块吸收、椎体间隙狭窄、术后卧床时间过长等缺点，不断改进使用更加适合椎体间隙解剖或病理结构的各种类型椎体间融合器.适应证：(1)腰椎退行性变引起的严重下腰痛经1年以上保守治疗无效者；(2)椎间盘源性腰痛伴或不伴神经根性疼痛；(3)Ⅰ～Ⅱ度范围内的脊椎滑脱；(4)预融合之椎间隙高度须小于12mm；(5)椎间盘摘除术后失败；无椎间隙消失、感染、或邻近椎间隙退行性变TLIF手术1997年Harms设计了从椎间孔入路进入椎间盘的方法，从此提出了Transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF）的手术技术。TLIF的优点：TLIF较之PLIF应该是一大进步,减少了创伤面;减少了椎管内环境的干扰,技术操作的安全性比PLIF要高，TLIF技术保留了棘上、棘间韧带；TLIF手术对椎间盘源性的腰痛、腰突症伴不稳趋势的、侧隐窝型的腰椎管狭窄手术效果较好，但不适合用于腰椎腰椎滑脱病例；

椎管内神经鞘瘤 椎管内神经鞘瘤(别名：椎管内许旺氏细胞瘤，椎内神经鞘瘤，椎内神经纤维瘤，椎内许旺氏细胞瘤)起源于背侧脊神经根，呈向心性生长时亦可产生软膜下浸润，这种情形在菱形神经纤维瘤病例中更为常见。臂丛或腰丛神经纤维瘤可以沿着多个神经根向中央硬膜内侵犯生长。相反的，椎旁的施万细胞瘤向椎管内扩展时通常均位于硬膜外。大约2.5%硬膜内脊神经鞘瘤为恶性，这些情况至少有一半发生在多发性神经纤维瘤病患者中。编辑本段病因(一)发病原因 相当多的观点认为肿瘤的发生及生长主要系基因水平的分子的改变所形成。许多癌症形成被认为是由于正常肿瘤抑制基因丢失及其癌基因激活所致。两种类型的神经纤维瘤病已被广泛研究。遗传学研究认为NF1和NF2基因分别定位于第17号和22号染色体长臂上。两种类型的神经纤维瘤病均以常染色体显性遗传，具有高度的外显率。NF1发生率大约为1/4000出生次，其中一半为散在病例，由更新的突变所引起。除脊神经纤维瘤外，NF1临床表现包括咖啡色素斑、皮肤结节、骨骼异常、皮下神经纤维瘤、周围神经丛状神经瘤，并发某些儿童常见肿瘤，如视神经及下丘脑胶质瘤、室管膜瘤。椎管内神经纤维瘤远比发生在椎管外的神经纤维瘤少。NF1基因编码的神经元纤维属于GTP酶激活蛋白家族的分子(220-KD)。GTP蛋白由其配体激活参与ras癌基因的下调。目前推断NF1基因突变导致变异的基因产物形成，从而不能有效地引起GTP的脱氧反应，因此促进ras基因上调，加强了生长因子通路的信号，最终导致NF1肿瘤的特征产物出现，形成了NF1肿瘤。 NF2首次被公认独特的肿瘤类型始发于1970年。其发生率相当于NF1的10%。双侧听神经瘤是其定义的特征，但其他脑神经、脊神经和周围神经的施万细胞瘤亦很常见。皮肤表现较少发生，与NF1“周围性”相比较，NF2似乎更加“中枢性”。NF2基因编码的蛋白质似乎是介导细胞外基质和细胞内构架之间的相互作用，有助于调节细胞分布与迁徙。这种肿瘤抑制功能的丧失似乎是隐性特征，需要在每个NF2等位基因上含有匹配的突变。零星发生的施万细胞瘤及脑膜瘤常在22号染色体上产生细胞行为异常。肿瘤形成的确切机制至今仍在研究中。Lothe的新近研究表明某些恶性周围神经鞘瘤的形成是与17号染色体短臂上的TP53肿瘤抑制基因的失活相关。(二)发病机制 神经鞘瘤可分为施万细胞瘤或神经纤维瘤。虽然组织培养、电镜分析和免疫组化均支持神经纤维瘤和施万细胞瘤均有一个共同的起源，即来自施万细胞，然而，神经纤维瘤形态学的异形性提示了有其他细胞参与，如神经元周围细胞、纤维细胞等。由于形态学、组织学及生物学特征的差异，神经纤维瘤与施万细胞瘤被认为是两个相对独立的群体。神经纤维瘤组织学特征表现为富含纤维组织和瘤体内有散在神经纤维，一般说来，肿瘤使受累神经能产生梭形膨大，几乎不能鉴别肿瘤与神经组织的界限，多发的神经纤维瘤常被诊断为多发性神经纤维瘤病。施万细胞瘤总的来说呈球形，不产生受累神经的扩大，但当呈偏心性生长并且有明显附着点时，鉴别诊断亦较困难，组织学特征表现为细长的菱形状的双极细胞，胞核深染且排列致密，疏散排列的星状细胞较为少见。编辑本段临床症状 椎管内神经鞘瘤病程大多较长，胸段者病史最短，颈段和腰段者较长，有时病程可超过5年以上。肿瘤发生囊变或出血时呈急性过程。 首发症状最常见者为神经根痛，其次为感觉异常和运动障碍。上颈段肿瘤的疼痛主要在颈项部，偶向肩部及上臂放射;颈胸段的肿瘤疼痛多位于颈后或上背部，并向一侧或双侧肩部、上肢及胸部放射;上胸段的肿瘤常表现为背痛，放射到肩或胸部;胸段肿瘤的疼痛多位于胸腰部，可放射到腹部、腹股沟及下肢。胸腰段肿瘤的疼痛位于腰部，可放射至腹股沟、臂部、大腿及小腿部。腰骶段肿瘤的疼痛位于腰骶部、臀部、会阴部和下肢。 以感觉异常为首发症状者占20%，其可分感觉过敏和减退两类。前者表现为蚁行感，发麻、发冷、酸胀感、灼热;后者大多为痛、温及触觉的联合减退。 运动障碍为首发症状者占第3位。因肿瘤的部位不同，可产生神经根性或束性损害致运动障碍，随着症状的进展可出现锥体束的功能障碍，因而瘫痪范围和程度各不相同。 脊髓神经鞘瘤主要的临床症状和体征表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱。感觉异常的发生率达85%左右，疼痛的发生率近80%。 感觉障碍一般从远端开始，逐渐向上发展，病人早期主观感觉异常，而检查无特殊发现，继之出现感觉减退，最后所有感觉伴同运动功能一起丧失。圆锥马尾部已无脊髓实质，故感觉异常呈周围神经型分布，典型的是肛门和会阴部皮肤呈现马鞍区麻木。 多数病人来院时已有不同程度的行动困难，有半数病人已有肢体瘫痪。运动障碍发现的时间因肿瘤部位而异，圆锥或马尾部的肿瘤在晚期时才会出现明显的运动障碍，胸段肿瘤较早出现症状。 括约肌功能紊乱往往是晚期症状，表明脊髓部分或完全受压。 有明显的神经根性疼痛，运动、感觉障碍自下而上发展，肿瘤节段水平有一个皮肤过敏区，特别是存在脊髓半切综合征，即表现为病变节段以下，同侧上运动神经元性运动麻痹以及触觉、深感觉的减退，对侧的痛、温觉丧失，以及脑脊液动力学改变常引起疼痛加剧时，均提示脊髓髓外神经鞘瘤的可能，需作必要的辅助性检查加以确诊。（三）诊断与鉴别诊断 因脊髓神经鞘瘤多发生于蛛网膜下腔，肿瘤生长较容易造成蛛网膜下腔堵塞，所以腰椎穿刺压颈试验，多表现为不同程度蛛网膜下腔梗阻。因蛛网膜下腔梗阻，使肿瘤所在部位以下脑脊液循环发生障碍，以及肿瘤细胞脱落，造成脑脊液蛋白含量增高。另外因肿瘤在椎管内，一般较游离，故腰椎穿刺放出脑脊液后症状可以加重。这是由于椎管腔内动力学改变肿瘤加重压迫脊髓所致。 1.脊柱平片 直接征象是神经鞘瘤钙化斑阴影，较少见，间接征象是指肿瘤压迫椎管及其邻近骨质结构而产生的相应改变，包括椎弓破坏、椎弓根间距离加宽，甚至椎弓根破坏消失、椎体凹陷或椎间孔扩大等。 2.脊髓造影 蛛网膜下腔完全梗阻率约占95%以上，典型的呈杯口状充盈缺损。 3.CT与MRI CT扫描难以做出确切诊断。肿瘤在MRI T1加权图像上呈髓外低信号瘤灶，在T2加权图像上呈高信号瘤灶，增强后扫描，实体性肿瘤呈均匀强化，囊性肿瘤呈环形强化，少数肿瘤呈不均匀强化。另视肿瘤所在解剖层次不同，出现相应的脊髓移位。 鉴别 对硬膜内肿瘤，主要的鉴别诊断是脊膜瘤。脊膜瘤常好发于胸椎部位。但发病率女性明显高于男性。肿瘤很少生长至神经孔，并表现出椎旁肿块。对于肿瘤中心位于神经孔或椎旁软组织的病变，鉴别诊断应考虑到起源于交感链或背根神经节的神经节细胞瘤、神经母细胞瘤、副神经节细胞瘤或起源于局部的癌及肉瘤向心性扩展等病变。(四)治疗 良性神经鞘瘤的治疗主要为外科手术切除。绝大多数病例均可通过标准的后路椎板切开，肿瘤全切除，进而达到治愈。如果手术全切除肿瘤，复发一般很少发生。绝大多数神经鞘瘤位于脊髓背侧或背侧方，在硬膜打开后，很容易见到。位于腹侧的肿瘤可能需要切断齿状韧带，获得充分的显露。腰部肿瘤可能被马尾或脊髓圆锥所覆盖，在这些病例，神经根要分离开，提供足够的显露，通常肿瘤将马尾神经或圆锥压向一侧。当获得充分暴露后，肿瘤与神经或脊髓的界面容易辨认。通常有蛛网膜层与肿瘤紧贴，这层蛛网膜为多孔结构，独立的包绕背侧及腹侧神经根。术中进行锐性分离，断开并分离肿瘤，囊壁表面进行电凝缩小肿瘤体积。对于肿瘤近端及远端相连的神经根要切断，这样方能全切除肿瘤。如果肿瘤较大，可以先进行囊内切除，囊内减压，对于肿瘤起源的神经根须行切断。偶尔地对神经根的某些小枝可以作保留，尤其是较小的肿瘤。切断这些神经根，即使在颈椎和腰椎膨大水平也很少引起严重的神经功能缺失，通常这些神经根的功能已被邻近的神经根所代偿。部分肿瘤组织镶嵌入脊髓软膜组织，并压迫脊髓在这些病例肿瘤和脊髓的界面通常很难分离，切除部分节段的软膜组织方可获得肿瘤的全切除。 对于肿瘤通过椎间孔明显侵犯椎旁结构时，手术中应该做特殊处理。术前对硬膜下肿瘤的邻近扩展应该仔细分析，便于手术入路的准确。磁共振检查通常可以仔细了解肿瘤的比邻结构。但对于哑铃状肿瘤，行脊髓造影后CT断层将更加敏感，便于观察椎管及椎旁结构。 颈部椎旁区域的肿瘤经颈前入路通常难以到达，由于颈前血管神经结构丰富，如臂丛神经、后组脑神经及其椎动脉等，下颌骨及其颅底肌肉骨骼附属结构进一步限定了上颈椎的暴露。幸运的是，绝大多数哑铃状肿瘤可以通过扩大后颅暴露，取得肿瘤切除。中线切口加标准的椎板切开可以安全地切除椎管硬膜内外的肿瘤。一侧关节面的全切除，最多达3cm(从硬膜边缘到椎旁)，可以增加椎旁暴露，椎动脉通常向前内侧移位，通过骨膜下分离椎动脉及其肿瘤，可以很好地保护椎动脉。虽然一侧颈椎关节面切除后所造成的稳定性影响尚难以判断，单作一侧的椎板切除可以显著降低对脊椎稳定性的破坏。 胸部肿瘤向椎旁扩张通常可以形成巨大肿块侵及胸腔。标准的后路入路很难提供足够的视角处理椎旁前方的病变。前路经胸腔或胸膜外开胸，可以很好地暴露椎前方结构。如果硬膜下暴露必须，则可能会发生术后脑脊液胸腔漏。主要是因为胸腔负压及其术后胸腔闭式引流可能会加重脑脊液流出。前路、后路联合入路增加暴露，可以分阶段进行。侧方胸腔外入路对于同时需要增加椎管内和椎旁暴露的病例极有价值，通常作曲棍球棍样切口，保证牵拉椎旁肌肉。浅表的胸肩胛肌肉在中线处剥离，然后沿着皮瓣向侧方旋转，纵形暴露椎旁肌肉。这些肌肉应剥离脊柱后附属结构与肋骨。肋骨切除和胸腔减压可以增加胸膜外椎旁的暴露。椎管内暴露可以通过椎旁肌肉内侧标准的椎板切开获得。由于未进入胸腔，脑脊液漏很少发生。腰部哑铃状肿瘤亦可以通过侧方入路获得，在这个水平，胸背筋膜可以沿着皮肤切口被切开，并牵向侧方。腰椎椎旁肌肉很深厚，肿瘤往往被包埋在腰大肌内。单纯通过腹膜后入路很难全切除肿瘤，因为腰大肌纤维和肿瘤边缘结缔组织很难相鉴别。腰丛神经根及其分支，包括股神经，通过腰大肌表面，很难辨认，在后腹膜分离过程中很容易受损。侧方腹腔外入路能够保证通过椎间孔追寻肿瘤及腰大肌，所有分离均在肿瘤表面进行，能够从近端辨认神经，从而进一步减少神经的损伤。椎管内硬膜下肿瘤很容易通过椎板切开得到切除。骶部哑铃状肿瘤通常需要前路和后路暴露，保持侧卧位，可以分期手术或一期手术同时进行。(五)预后 恶性神经鞘瘤预后极差，生存期很少超过1年。这些肿瘤必须和某些少数表现出侵袭性组织学特征施万细胞瘤相鉴别，施万细胞瘤有恶性倾向者相对预后较好。编辑本段并发症 脊髓神经鞘瘤如进行手术治疗，可能出现以下并发症： 1.硬脊膜外血肿 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生，即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极探查，清除血肿，彻底止血。 2.脊髓水肿 常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿，治疗以脱水、激素为主，严重者可再次手术，开放硬脊膜。 3.脑脊液漏 多因硬脊膜和肌肉层缝合不严密引起，如有引流，应提前拔除引流管。漏液少者换药观察，漏液不能停止或漏液多者，应在手术室缝合瘘口。 4.切口感染、裂开 一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。

青少年椎间盘突出症的特点 腰椎间盘突出症，是临床上较为常见的腰部疾患之一。主要是因为在腰椎间盘各部分有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛、一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。 腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可发生放射痛，沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。 目前，腰椎间盘突出症患者越来越趋于年轻化，现在绝大多数中青年人群是因为不注意保养自身，缺少保健知识，休息时间过少，身体劳累过度而引起的。 1、20-40岁的青壮年是腰椎间盘突出症的常见人群，据不完全统计这个阶段的患者大约占患病人群的80% 2、腰椎间盘突出症多见于男性，原因在于男性体力活动较多、较频、腰部活动范围大。 3、腰椎间盘突出症农村患者明显高于城市，但目前这种现状也逐渐发生着变化。 4、产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出症的危险期，发病现像往往是突然发生腰痛异常剧烈，活动有障碍 5、肥胖过度或太瘦弱的人也是腰椎间盘突出的常见并发人群 6、体力劳动者或长时间坐立工作者发病较多 7、从生活和工作环境，若环境经常潮湿或寒冷，也易发生腰椎间盘突出症。治疗原则：对于症状比较轻，体征不重的患者可以选择保守治疗，包括休息、理疗、牵引、口服消炎镇痛药等等。对于症状比较重、体征很明显、影像学上有明显神经压迫或者合并椎管狭窄的患者应尽快手术治疗。青少年患者手术尽量选择微创、非融合手术，小切口微创腰椎后路开窗单纯髓核摘除术是一种不错的选择，手术有效率达到95以上，10年随访的优良率大于80%。微创小切口手术治疗青少年椎间盘突出症的手术步骤（L5/S1为例）：麻醉成功后，患者取俯卧位于腰桥上，消毒后，L5/S1脊椎关节突后方插入无菌定位针，C臂下定位，常规消毒术区皮肤，铺无菌手术巾单。以L5/S1间隙水平后正中线右侧旁开1横指做腰椎后正中旁纵行切口长约3CM，电刀切开皮下组织，沿棘突劈开腰背筋膜，向深部骨膜下钝性剥离，暴露患侧侧L5/S1部分椎板及L5/S1小关节，椎板拉钩牵开软组织，用枪钳咬除L5椎板下缘及S1上缘椎板，暴露黄韧带，分离其上下支点，尖刀切除；咬除侧方黄韧带，扩L5/S1患侧侧隐窝，找到右侧S1神经根，见大块变性L5/S1椎间突入椎管，硬膜囊、神经根肩部明显受压，神经根比较固定，应用神经根钩子松解S1神经根与椎间盘之间的粘连，沿纤维环破口取出部分髓核，S1神经根有所松解后，将S1神经根推向健侧，扩大切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳取出变性髓核组织，探查硬膜囊、神经根无明显压迫，神经根管通畅后，大量生理盐水冲洗切口，查无明显活动性出血，切口内置负压引流1根，逐层缝合切口，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血约30ml,未输血。术后患者清醒，自主呼吸平稳，双下肢活动良好，安返病房。术中出现的情况及处理：无典型病例：女，22岁，学生L5S1椎间盘突出症，行走左下肢疼痛麻木剧烈，来院手术，手术后症状基本消失。影像学检查：X线片术前CT检查术前MRI检查术后X线片术后切口照片

功能锻炼对腰椎术后的病人来说是非常重要的。术后卧床期间的四肢功能锻炼，可以预防肌肉萎缩，防止神经根粘连，提高机体的抵抗力，预防并发症的发生。如：扩胸运动，深呼吸运动能增加肺活量，促进肺换气，预防肺部并发症；每日进行腹部顺时针的按摩可增强胃肠蠕动，减少腹胀，便秘及尿潴留的发生。手术后病人的功能锻炼要在医生和护士的指导下进行。1）术后48 小时后做双下肢的伸肌和屈肌的锻炼。目的：①促进肢体的血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。②恢复萎缩肌肉的肌力，恢复肢体功能。③防止术后神经根粘连。锻炼方法：①术后第一天，做双下肢的伸肌和屈肌的锻炼。伸肌锻炼：仰卧位，伸直膝关节，足用力背屈，坚持5—10 秒后再放松，两腿交替为一组。开始时每次做10—20 组，每日2—3 次，逐渐递增锻炼次数。屈肌训练：仰卧位，伸直膝关节，做足跖屈训练，每日2—3 次，开始时每组做10—20 次，以后逐渐递增锻炼次数。②术后第 3-14 天，做综合下肢肌肉的功能锻炼。方法：仰卧位，做伸、屈膝髋关节的活动，两腿交替反复进行，每日 2—3 次，开始时每次10—20 次，以后逐渐递增。2）术后2 周后做腰背肌功能锻炼。目的：术后腰背肌及腹肌的锻炼可使其肌力增强，起到内支具作用，有利于腰椎的稳定性，巩固手术治疗效果。锻炼方法：①“五点支撑”法：仰卧位，头、双肘和双足跟为支点，腰背部尽量悬空。②“四点支撑”法：仰卧位，双手和双足跟为支点，胸腰部挺起，躯干悬空，主要适用于青壮年。③ “三点支撑”法：仰卧位，上肢放于胸前，头及双足跟为支点，腰背部尽量后伸，使背悬空。颈椎有病变者慎用。④“小燕飞”：俯卧位，腹部支撑，双上肢，双下肢及头部尽量后伸锻炼原则：每日2—3 次，每次持续5—10 秒钟，然后放下休息5—10 秒钟，再重复上述动作，如此反复5—10 个为一次，循序渐进，逐渐增加训练数量和次数，以腰部肌肉无酸痛为适度。3）术后下地活动的方法。手术后 1 周左右，拍片后根据内固定及骨质情况，可以佩带腰围或支具下床活动了①先将床摇起，在腰部垫一软枕靠坐约 20 分钟左右，以适应体位的改变。②如无心慌，恶心等不适症状，可以臀部为中心，在床边空坐。③如无不适，可在护理人员或家属的帮助下站立片刻，也可以借助习步架的力量原地抬腿。④如无心慌或腿打软站立不住等情况，可借助习步架行走。⑤下肢及腰部肌肉有力量后方可逐渐独立行走。4）康复训练的注意事项。①腰椎术后的功能训练计划，要因人而宜，根据年龄，病情，手术方式及病人的身体状况及耐受性决定康复训练的强度。②任何功能训练都要遵循“循序渐进”的原则，数量由少到多，时间由短到长，次数逐渐增加，强度由弱变强。③康复训练要在医生和护士的指导下进行。④手术年龄超过 65 岁，心功能不全者，术中出血量较大，多椎板切除的病人，锻炼时间及方式应根据医嘱适当推迟开始锻炼时间或适度减少锻炼强度。⑤功能训练完成后，应以双下肢及腰部肌肉无明显酸痛感为适度。5）佩带腰围支具目的：①保持腰椎正常的生理前凸，增加脊柱的稳定性。②减轻脊柱的负荷。③防止腰部过度的扭屈，旋转，加快骨骼的愈合。6）出院后注意事项。①饮食方面：可进食高蛋白，高维生素低脂肪易消化的饮食，如鸡蛋，瘦肉，新鲜的瓜果蔬菜。避免暴饮暴食，注意饮食搭配。如有特殊疾病，如糖尿病，应控制饮食。如有慢性疾病，如心脏病，糖尿病或有出院带药者，按时服用；并保持大便的通畅。②休息与锻炼：以卧床休息为主，卧硬板床为宜，保证充足的睡眠时间；继续功能训练，如股四头肌，腰背肌及腹肌的训练，要循序渐进的增加，要量化；避免弯腰拱背的动作；避免腰部侧弯，扭曲的突然用力；避免重体力劳动和激烈的运动；避免穿高跟鞋；尽量少坐，多卧床，适当的活动；坚持戴腰围或支具3 个月。

直播回听20170427期脖子疼就是严重的颈椎病吗？制作人：一凝,孙瑜,编辑意敏20170427期脖子疼就是严重的颈椎病吗？随着现代生活方式的改变，低头族越来越多，颈椎发病率逐年上升，脖子疼就是严重的颈椎病吗？什么情况需要到医院看病？什么情况需要尽快确诊？今天下午3点播出的《活到100岁》节目，将邀请上海市光华中西医结合医院脊柱创伤科贾永伟副主任医师，和您聊聊“如何正确认识颈椎病”。欢迎收听。脖子疼就是严重的颈椎病吗？什么情况需要到医院看病？什么情况需要尽快确诊？在这里笔者作了一个简单的评级，可以方便大家对照自己的情况作一个评价，虽然不能面面俱到，但至少有一个初步的判断。一级：脖子酸痛、僵硬（这是颈椎病的最常见症状，也是预警信号）。二级：肩膀、后背（尤其是肩胛骨内侧区域）酸痛，僵硬。三级：睡觉经常落枕（落枕是一种早期颈椎病）。四级：胳膊出现疼痛，麻木，严重的时候出现过电样的感觉（从这一级开始最好去医院）。五级：手变笨，不灵活（从这级开始需要尽快确诊）。六级：写字开始变化，吃饭喜欢用勺子，不敢用筷子。七级：走路出现不稳，发飘，跑偏；走路时像踩在棉花上，有一脚深一脚浅的感觉。八级：四肢出现无力感，走路出现跛行（从这级开始需要尽快手术）。九级：小便、大便、性功能出现难言之隐。十级：出现瘫痪，下不了床。

1982年，Harms等提出经椎间孔入路腰椎椎间融合的方法（TLIF）。TLIF仅破坏腰椎单侧的后方结构，术中一般不必牵拉神经根，这些技术上的优势使得TLIF技术获得迅速推广。与腰椎融合技术同步发展的是微创脊柱外科技术。1997年，Foley和Smith提出管状牵开器技术，解决了脊柱后路的微创入路问题，减少了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离。2001年，Foley提出经皮椎弓根螺钉技术，微创腰椎椎间融合技术应运而生。2002年，Koo首先报道微创经腰椎后路椎间融合技术（MIS-PLIF），2003年，Foley首先报道了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合（MIS-TLIF）技术。经过近10年的发展，MIS-TLIF在手术技术、适用指征等方面得到不断充实和完善，并为越来越多的脊柱外科医生所接受。手术适应征1. 腰椎滑脱症(Meyding I / II)2. 椎间盘源性腰痛3. 复发性椎间盘突出症伴腰痛4. 椎间盘切除术后椎间隙塌陷导致椎间孔狭窄伴神经根致压。5. 假关节形成6. 椎板切除术后腰椎后凸。7. 腰椎畸形伴冠状面/矢状面失平衡。相对反指征1. 多节段椎间盘累及（>3 节段）。2. 严重骨质疏松。3. 重度中央管发育狭窄4. 椎间盘中央钙化5 严重和Ⅲ～Ⅳ°脊柱滑脱，我们近期开展MIS-TLIF手术，结合其技术特点及实践操作，做如下报道：

8月16号平静的外科病房蕴含着危险，2床患者，75岁，由于脊柱骨折1月入院，平时有心脏早搏病史，从未规范诊治，由于腰痛及担心自己身体，患者已2天未休息好，而且吃西瓜后出现恶心呕吐，进食也较少，16号早上查房，患者情况很平稳，在吊盐水时突然出现胸闷气急，出冷汗，吸氧后未缓解，心电监护显示指末氧偏低，血压偏低，考虑心衰，强心，麻啡，激素等处理，未见好转，出现点头呼吸，神智淡漠，急行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，急转NICU行呼吸机维持治疗，患者逐渐清醒。考虑患者急性左心衰，低心排，呼吸衰竭，后患者又出现代酸，无尿，肺部感染等并发症，经救治后内环境基本平稳，肾功能正常后拔出气管插管，改BIPA辅助通气，拍背吸痰，呼吸训练，最后停辅助通气 ，患者病情平稳转CCU普通病房进一步治疗。 在病人救治过程中非常感谢心内科王一平医生，刘洋医生，许嘉洪主任，马文林主任，杨颖医生，呼吸科的梁四维医生，石医生，麻醉科的刘健慧医生，ICU的钱博，陈医生 张磊主任。肾内科的原爱红主任，吴毅泰主任，李江涛医生，营养科的吴萍主任，NICU的和我同一年进医院的王医生，姜嘟嘟医生，王星医生，余医生，顾勤主任，詹青主任，最该感谢的是NICU的护理团队，护士长，张靓护士对我们的帮助，她们对患者护理细致，认真负责，像对待家人一样对待患者，所以患者才能顺利恢复。 最后我要感谢王建杰医生，翟伟峰研究生对医疗工作的无私奉献，为了看护病人几天几夜都没有回宿舍，当然也要感谢脊柱外科的苏燕护士，陈云美护士，第荣静护士长在病人抢救时能够反应迅速，尽职尽责，为抢救病人生命赢得了宝贵时间。 此患者抢救成功，还要感谢老年科的汪浩主任亲自在现场的指导工作，没有早期的及时救治就没有后期的成功恢复。 当然仍要感谢患者的家属的积极配合，我们在里面抢救患者，其儿子在门外守了几个夜晚，当我们把患者推出来让她儿子看时，那种亲情，坚守，失而复得的感觉真令人感动。 仍要感谢医管处的丁处长，医务处的王处长在医疗救治方面的协调工作。 患者救治成功得益于我们抢救流程的规范，一直都在努力，没有那个环节出了问题，若有一个地方出问题，患者就不可能成功。做为一名脊柱外科医生，抢救病人不是我的强项，但我可以请教内科的各位医生，有的是我的老师，有的是我一起进院工作的同事，有些是我的学生，也可能是我们的坚持感动了他们，每次我打电话过去请会诊，他们都会及时赶到，在此再次感谢大家，同济的兄弟姐妹。 谁都不知我们医生未来会是什么，坚守，淡定，在路上……

患者，中年女性，右侧腰腿疼3天入院，患者右下肢放射痛明显，不能下地行走，右侧足拇指麻木，右侧伸拇肌力2及，MRI显示L5/S1椎间盘向右上方脱出，压迫L5神经根，CT显示完善检查明确为双侧L5峡部裂。术前诊断为“腰椎间盘突出症突出症，双侧L5峡部裂”，完善检查行后路减压椎间融合内固定术(TLIF)，术中见椎间盘右上方脱出，压迫右上方的L5神经根，彻底经椎间孔减压后，行椎间融合内固定术，对侧L5峡部，咬除瘢痕后，峡部断端打毛后行峡部的植骨处理。手术顺利，患者术后一周可以下地行走，右下肢麻木明显患者，肌力较术前明显好转。手术情况：

经皮穿刺椎弓根螺钉内固定手术的并发症和常规开放手术相似，经椎弓根内固定手术的关键是掌握好进针点及进针角度，准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体。现将其技巧做一介绍。

患者，女性，65岁，反复胸背骨疼痛半年，加重一个月来院，曾因T8/9椎体骨折在外院保守治疗，手术前胸背部疼痛难忍，床上爬起来都困难，查体发现患者有驼背（后凸）畸形：中下胸椎叩击痛，双下肢感觉运动正常；入院明确T6、T9、T11新鲜骨折，T8陈旧性骨折，完善检查在全麻下T9、T11椎体骨折经肋椎关节穿刺途径球囊扩张椎体成形术，手术顺利，患者恢复良好，术后2天下地行走，患者及家属十分感谢！由于T6椎体骨折，术中C臂无法透视清楚T6椎弓根，故放弃T6椎体都椎体成形术。